Нервная анорексия

История диагностики заболевания

Впервые симптоматика нервной анорексии была описана в 1684 году Ричардом Мортоном под названием «умственная страсть». Врач описывал удивительную картину – крайнюю степень истощения с аменореей у молодой девушки. При этом она продолжала сохранять высокий уровень активности, много гуляла, читала, и даже конспектировала прочитанное (что было нехарактерно для других видов истощения, например, при туберкулезе). Врач предполагал какой-то серьезный неизученный недуг, стоящий за такой клинической картиной. Он предложил доступные тогда методы лечения – «горькие пилюли» и «противоистерическую воду» с содержанием касторки и нашатырного спирта. После незначительного улучшения пациентка отказалась от лечения, решив «предоставить всё природе». Врач согласился, о чем впоследствии горько пожалел: через 3 месяца состояние девушки резко ухудшилось, возобновились обмороки, после чего она умерла. В дальнейшем Мортон описывает похожую клинику у другого пациента, с которым он работал более успешно. Этот первый пример диагностики и лечения, выглядящий по современным меркам наивно, показывает основные сложности работы с нервной анорексией. Он демонстрирует низкую готовность пациентов к контакту с врачом, а также тяжелое течение, вплоть до летальных исходов.

Позднее диагноз нервной анорексии был более детально описан в 19 веке W.Gull (1868) и Ch.Laseque (1873), которые почти одновременно и независимо друг от друга опубликовали работы, посвященные данному заболеванию. Именно Gull ввел термин Anorexia Nervosa, впоследствии укрепившийся как диагноз.

Распространенность анорексии

Огромное влияние на распространение и патоморфоз (изменение во времени) анорексии имел культурно-технический прогресс. Так, в 60-х годах 20 века была популярна певица и супермодель Lesly Hornby по прозвищу Twiggy (от англ.Twig – тростинка), которая при росте 169 см весила 40 кг. Её образ стал эталонным для многих девушек того времени. Он поспособствовал росту анорексии как социального расстройства.

В настоящее время анорексия относится к группе психических расстройств пищевого поведения, код F50.0 в международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10).

Распространенность анорексии, по разным данным, составляет у женщин от 0,016% до 1,2% в разных популяциях, у мужчин гораздо меньше – до 0,29%. Тем не менее, за последние десятилетия наблюдается отчетливая тенденция к росту уровня анорексии как у женщин, так и у мужчин.

Течение болезни

Типичное течение данного расстройства начинается в возрасте 14-16 лет у девушек, гораздо реже дебют происходит в более взрослом возрасте. Как правило, основой анорексии выступает недовольство девушки или юноши собственным телом на фоне чрезмерной концентрации внимания на собственной внешности. Для большинства подростков характерна фиксация внимания на внешности, соответствии определенным социальным стереотипам, но в данном случае этот процесс принимает всеобъемлющий, сверхценный характер. Именно поэтому социальные стереотипы имеют такое большое влияние.

Еще одной психологической особенностью пациентов с этим расстройством является нарушение образа собственного тела и дисморфофобия (необоснованный страх собственного уродства). Такие люди, объективно имея нормальный или недостаточный вес, всё равно чувствуют себя полными, начинают предпринимать действия по снижению веса. С этого момента маховик анорексии начинает раскручиваться.

В поведении anorexia nervosa характеризуется резким ограничением приёма пищи, иногда с вычурными особенностями: пациенты, например, могут есть только какой-то один продукт, а все остальные исключать из еды. Кроме того, они используют так называемое очистительное поведение (вызывание рвоты, слабительные и мочегонные средства без назначения врача), выраженные (иногда изнурительные) физические нагрузки. Из поведенческих особенностей также обращают на себя внимание желание пациентов надеть на себя много слоев одежды (скрывая собственное тело), страх принимать пищу, особенно в публичных местах, постоянные разговоры о том, что человек «потолстел» на фоне продолжающейся потери веса, снижение настроения, потеря интереса к прежним видам активности.

Психосоматическая природа анорексии

В отношениях таких пациентов, а также при формировании расстройства особую роль могут играть не только социальные образцы для подражания, но и семья. Чаще всего у пациенток с анорексией складываются сложные отношения с членами семьи, особенно с матерью. Обычно это жесткие, ригидные, контролирующие отношения со стороны мамы и бунтарские, протестные отношения со стороны пациенток. Пациентам с анорексией обычно сложно выстроить искренние, доверительные отношения с кем-либо, включая психологов или психотерапевтов. Если это удаётся сделать, то возникшее доверие можно использовать для облегчения симптоматики.

Еще одним вариантом начала анорексии является трансформация булимии. В этом случае начало расстройства сопровождается эпизодами неконтролируемого переедания, которые после нескольких месяцев или лет переходят в отказ от пищи с потерей массы тела.

Анорексия у мужчин

Мужская анорексия встречается намного реже, чем женская. Течение анорексии у мужчин имеет свои особенности. Как правило, такие юноши и мужчины чрезвычайно фиксированы на поддержании мышечной массы и рельефа мышц, который считают основным признаком мужественности. Поэтому анорексия у мужчин чаще сопровождается не столько вызыванием рвоты или нарушениями питания, а скорее чрезмерными физическими нагрузками, которые становятся доминирующим фактором поведения в ущерб отношениям, работе, другим ценностям. Даже травмы и болезни не могут остановить таких мужчин от посещения спортзала и изнурительных занятий спортом.

В любом случае, анорексия сопровождается снижением настроения, депрессивными эпизодами, потерей инициативы, сложностями отношений со сверстниками и членами семьи, иногда эмоциональной неустойчивостью, но всегда – чрезмерной фиксацией на образе собственного тела, сопровождающейся искаженным видением.

Анорексия у детей и подростков

У детей дошкольного и младшего школьного возраста нервная анорексия может развиться на почве стресса при чересчур критичной оценки своего тела. У девочек такое состояние наблюдается чаще, чем у мальчиков, так как у девочек раньше начинается процесс полового созревания и социализации как взрослой личности. Детская анорексия – это достаточно редкое явление. В каждом случае необходима работа психологов со всей семьей.

У подростков данное заболевание встречается гораздо чаще. Его проявления связаны с тем, что тело подростка претерпевает изменения, которые могут восприниматься с негативом. При этом возникает потребность нравиться сверстникам, быть идеальным. Подростки смотрят на фото знаменитостей, и желают выглядеть так же.

В юношеском возрасте опасность возникновения анорексии не снижается. Молодые парни и девушки, имеющие проблемы с самооценкой становятся самостоятельными, родительский контроль ослабевает, поэтому симптомы заболевания могут быть замечены не сразу.

Симптомы

С точки зрения соматического течения болезни, обращает на себя внимание резкая потеря массы тела, в том числе мышц. У девушек часто пропадают месячные (обычно при весе меньше 45-47 кг). У пациентов часто возникают проблемы с работой желудочно-кишечного тракта, запоры, различные нарушения лабораторных анализов (отклонения от нормы гормонов, микроэлементов, гемоглобина и т.д.), головокружения и обмороки, опухания слюнных желез, слабость, проблемы с зубами, ломкость волос и ногтей, постоянное ощущение холода из-за дефицита жировой ткани.

Этапы развития

В течении расстройства условно можно выделить 3 этапа:

• Дисморфоманический: характеризуется нарушенным восприятием собственного тела с ощущением мнимой полноты, снижением настроения, тревогой, поисками «идеальной диеты»
• Аноректический. В этот период времени происходит тотальный отказ от пищи, резко (на 20-30%) теряется масса тела, манифестируют соматические проявления заболевания. На эмоциональном уровне в этот период пациенты нередко чувствуют подъем с повышением фона настроения, так как чувствуют себя мнимо успешными при решении своей задачи снижения веса.
• Кахектический: дефицит массы тела может достигать 50% от должной. На этой фазе начинаются систематические нарушения работы внутренних органов (сердца, надпочечников, органов желудочно-кишечного тракта), начинаются так называемые онкотические отёки из-за дефицита белка. При отсутствии должного лечения такая клиническая картина заканчивается смертью.

Лечение

Как правило, лечение анорексии связано с существенными сложностями. Данное заболевание нарушает все уровни функционирования человека – психологический, биологический и социальный. Считается, что в течение 10 лет смертность от анорексии является одной из самых высоких среди всех психических расстройств – по разным оценкам, от 5% до 30% от общего числа пациентов. Причинами смерти являются нарастающая полиорганная недостаточность внутренних органов, присоединяющиеся инфекции как следствие слабости иммунитета, а также суицидальные попытки при параллельно текущей депрессии. Терапия анорексии должна вестись на всех уровнях.

В лечении данного расстройства в первую очередь необходимо убедиться, что жизни пациента ничего не угрожает. Если существует угроза жизни, пациента необходимо лечить стационарно – терапевтическом или психиатрическом, в зависимости от характера клинической картины. В стационарных условиях проводится комплексное обследование, предпринимаются необходимые лечебные мероприятия, вплоть до парентерального питания. Однако необходимо понимать - в стационаре можно снять остроту состояния, убрать угрозу жизни, не вылечить анорексию. Основной упор в лечении пациентов делается на длительное амбулаторное лечение, но особенно на психотерапию.

Лечить пациентов с анорексией и дефицитом массы тела заметно сложнее, чем пациентов с лишним весом. К сожалению, не существует лекарственных средств, направленных именно против анорексии. По показаниям могут использоваться антидепрессанты, легкие транквилизаторы или нейролептики, но их эффективность сложно предугадать. Основной упор в лечение должен делаться на психотерапию.

Часто изменения психологии при анорексии являются ригидными, всеобъемлющими, поэтому первая фаза психотерапии – выстраивание доверительных отношений с пациентом. Затем необходимо сформировать у него осознание и принятие симптомов собственного расстройства, поскольку некоторые такие пациенты приходят к психотерапевту не для работы с анорексией, а для того, чтобы продолжать еще более эффективно худеть дальше! Врачам-психотерапевтам, работающим с избыточным весом, необходимо постоянно быть начеку, вовремя диагностировать пациентов с анорексией, особенно если работа ведется в группе и дистанционно.

Основной целью лечения анорексии является набор веса хотя бы до минимальных нормальных значений. Для этого часто необходимо специальное питание и использование биодобавок, состав которых определяется по результатам анализов крови и оценки клинического состояния. Основной проблемой является то, что пациенты и врачи обычно расходятся в целях лечения: пациенты под влиянием своего искаженного восприятия себя хотят снижать вес дальше, а врачи стараются помочь им набрать вес до нормальных значений. Поэтому важным звеном является использование психотерапевтических методов.

Одним из самых доказанных методов работы с такими пациентами является когнитивно-поведенческая психотерапия. Она представляет собой набор специально разработанных техник с протоколами ведения пациентов, направленных на изменение мышления пациента, его ригидных дисфункциональных убеждений, нормализацию образа собственного тела и обучение рациональному питанию. Например, среди современных подходов выделяется диалектическая поведенческая терапия, в которой разработаны специальные подходы по работе именно для пациентов с anorexia nervosa.

В качестве вспомогательных подходов может использоваться также недирективный гипноз, который позволяет уменьшать эмоциональное напряжение, создавать более позитивный образ собственного тела. Важным этапом работы с такими пациентами является семейная терапия, то есть работа с близкими. Часто их поведение влияет на состояние и поведение пациента, а иногда им самим нужна помощь психотерапевта, чтобы справиться с собственной тревогой или депрессией.

В этом ключе заслуживает особого внимания метод системной семейной терапии, разработанный в клинике Модсли в Лондоне. Этот метод применяется амбулаторно, лишь на начальном этапе (при необходимости) подразумевающий стационарное лечение. Процесс терапии условно делится на 3 фазы:

• Фаза нормализации массы тела: подразумевает преимущественно улучшение соматического состояния пациента, коррекцию питания с целью снятия риска для жизни и здоровья. Роль психотерапии здесь заключается в выявлении особенностей семейного общения, семейных паттернов пищевого поведения. Задача психотерапевта – помощь родителям в приобретении особых навыков, способных обеспечить ребенку помощь на протяжении восстановления.
• Фаза возвращения контроля над питанием: критерии готовности перехода на данную фазу – устойчиво, пусть сначала минимальное, увеличение массы тела, принятие пациентом требований родителей, касающихся питания и позитивные сдвиги в психологическом климате семьи. Задача родителей и терапевта на данной фазе – помощь ребенку в восстановлении контроля над своим пищевым поведением, при минимальном психологическом давлении.
• Восстановление идентичности пациента: критерий начала данной фазы – нормализация веса на уровне не менее 95% от нормальных значений, снятие неадекватных пищевых ограничений. Основная цель психотерапии – возвращение пациенту собственной идентичности, поддержание здоровых отношений, приобретенных на более ранних этапах, а также обсуждение с родителями тех изменений, которые произойдут с ребенком после обретения им полной автономии.

В целом, терапия расстройств пищевого поведения требует комплексного изменения образа жизни – изменения убеждений, коррекции образа тела, повышения навыков эмоциональной регуляции и межличностного взаимодействия, обучения рациональному питанию, и некоторые другие действия. При этом каждый пациент остается уникальным, неповторимым, каждый случай требует разработки собственного подхода. К сожалению, почти невозможно создать единый шаблон психотерапии, по которому можно достичь гарантированного результата при анорексии.

Более того, как и многие другие психические расстройства, анорексики иногда склонны к рецидивам. Причиной возвращения симптоматики может быть какой-то внешний стрессовый фактор, обострение депрессии, наступление беременности, а также многие другие причины. Хорошо, если к данному моменту у пациента уже сформированы доверительные отношения со своим врачом, к которому можно снова обратиться при повторном появлении симптомов.  

Заключение

Таким образом, работа специалистов с анорексией представляет собой многофакторный процесс на уровне питания, психологии и отношений. Наш центр Доктор Борменталь может помочь решить часть стоящих задач, направленных на решение вопросов анорексии на этапе амбулаторного лечения. Наши специалисты могут проконсультировать пациентов и их близких по вопросам питания, эмоциональной регуляции, принятию образа собственного тела, выстраиванию более гармоничных отношений с членами семьи и (при необходимости) медикаментозной поддержке.